高質・迅速・安心をモットーに!「生きがい支援企業」訪問入浴・訪問介護のアースサポート

サービスのご利用をご希望の方

お客様満足度アンケート

当社サービスの満足度について
問1.
サービスにご満足いただけましたか?(複数回答可)






問2.
問1の満足度はどのような項目に対する評価ですか?(複数回答可)












問3.
その他の意見・要望・感想・満足度等、ご自由にご記入ください。

問4.
あなたの年齢を教えてください。








ご利用サービスについて
問5.
ご利用中のサービスは何ですか?








問6.
(問5で「その他」とお答えになった方のみ)
サービス名・サービス内容をご記入ください。

問7.
上記にご記入いただいた意見・要望に対して責任者からの連絡を
希望されますか?
希望する   希望しない  
※『連絡を希望する』にチェックを入れた方は、下記の項目(※)にご入力いただきますよう
お願いいたします。
氏名(※)   名
フリガナ(※)   名
電話番号(※) - -   
メールアドレス(※)
連絡方法(※) メール   電話  
性別 男性   女性  
年齢 歳  
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