ご相談フォーム
※メールでのご相談の場合、内容によりこちらから直接お電話する場合がございます。予めご了承ください。
お名前   様  例:山田 花子
電話番号  

 Eメールアドレス
 
 * 迷惑メール対策により、ドメイン受信設定で弊社メールを受信される場合は、
  「eco-house.biz」が受信できるように設定してください。
  (ドメイン名とは@記号の後に続く名前のことです)
 * 携帯電話のメールアドレスは弊社からのメールを受信できない場合があります。
生年月日  西暦  例:1970年1月1日
 弊社商品のご使用について 「本商品」を使用  「試供品」を使用  使用したことがない
 ご相談内容  

 あなたのことについて教えてください。
  ※ご家族のお悩みを含む場合は、「9」へお書き添えください。
1.ヘアスタイル

1-1.

  髪の長さ 
ショート(耳下より短い)
セミロング(肩までの長さ)
ロング(肩より長い)

1-2.

 あてはまるものに
 チェックを入れてください。
*複数選択可
ゴムで長時間髪を結ぶことが多い
スタイリングで巻髪や逆毛にすることが多い
分け目がいつも同じである
帽子やヘルメットをかぶることが多い
髪や頭皮が半乾きのまま寝ることが多い
いずれもあてはまらない

2.
髪の量 
少ない 普通 多い

3.
髪質 
柔らかい 普通 硬い
4. 肌タイプ
4-1.
肌質
脂性肌 普通肌 乾燥肌 混合肌
4-2.
 あてはまるものに
 チェックを入れてください。
アレルギー アトピー 敏感肌 肌が弱い
いずれもあてはまらない
5. 毛染め
5-1.

 毛染めの種類は何ですか?
*複数選択可
白髪染め               
白髪染め(泡タイプ)
白髪染め(トリートメントタイプ)  
白髪染め(ヘアマニキュア) 
ヘアカラー   
ヘアカラー(泡タイプ)
ヘアマニキュア
ヘナ
していない
5-2.
 どちらでされましたか?
*複数選択可
美容室などのお店  ご自宅  していない

5-3.
 
 最後に毛染めをしたのは
 いつ頃ですか?
10日以内 10日〜1ヶ月以内 1ヶ月〜3ヶ月以内
3ヶ月以上前 一度もしたことがない

5-4.
 どの位の間隔で毛染めをしますか?
  ヶ月間隔
6. パーマ
6-1.
 パーマの種類は何ですか?
髪をまっすぐにするために、ストレートパーマ・縮毛矯正をかけている
髪にボリュームを出すために、髪全体にかけている
毛先をアレンジするために、部分的にかけている
かけていない

6-2.
 
 最後にパーマをかけたのは
 いつ頃ですか?
10日以内 10日〜1ヶ月以内 1ヶ月〜3ヶ月以内
3ヶ月以上前 一度もかけたことがない
6-3.
 どの位の間隔で
 パーマをかけますか?
  ヶ月間隔
7. 髪のお悩み
7-1.

 あてはまるものにチェックを
 入れてください。
*複数選択可
抜け毛 薄い 細い ハリがない コシがない
産後の抜け毛 白髪
傷み パサつき ツヤがない キシミ
切れ毛 枝毛 からまり
ボリュームが無い ボリュームを落としたい
くせ毛(生まれつき) くせ毛(その後変わった)
うねり・縮れ(生まれつき) うねり・縮れ(その後変わった)
髪のお悩みは無い

7-2.

 7-1.のお悩みが気になりはじめたのは
  何歳頃からですか?
*上記でお悩みが無い場合は「0」とご記入ください。
  歳頃
7-3.
 産後抜け毛にお悩みの方は
 現在産後何ヶ月ですか?
 産後 ヶ月
8. 頭皮のお悩み
8-1.

 あてはまるものにチェックを
 入れてください。
*複数選択可
フケ カユミ 頭皮のベタつき
頭皮の匂い 頭皮の乾燥 皮膚炎
頭皮のお悩みは無い


8-2
.
 8-1.のお悩みが気になりはじめたのは
 何歳頃からですか?

*上記でお悩みが無い場合は「0」とご記入ください。
  歳頃

8-3.

 上記該当の頭皮トラブルについて
 あてはまるものに
 チェックを入れてください。
程度が重く、ひどい状態である
慢性化し、長引いている
何を使ってもなかなかよくならない
いずれもあてはまらない

8-4.

 上記該当の頭皮トラブルについて
 医師の診断を受けましたか?
現在通院中で、医師の診断によるもの
過去に受診し、医師の診断によるもの
一度も受診したことがない、ご自身の判断のみ
いずれもあてはまらない
9.
 上記にない髪や頭皮のお悩みがあれば
 詳しく教えてください。
 

10.
 優先して解決したい髪や頭皮のお悩みは何ですか?
 

11.

 あなたの理想の髪とは、どのような髪ですか?
 


A1.

 洗髪は毎日していますか?
毎日 1日おき 2日おき 3日おき
その他 具体的に

A2.
 いつ洗髪をしていますか?
朝のみ 夜のみ 朝と夜の1日2回
その他 具体的に

A3.

 頭皮マッサージをしていますか?
入浴中、シャンプーの泡がついている時にしている
入浴中、シャンプーの泡がついていない時にしている
入浴中以外にしている
していない
【入浴前】
A4.
 入浴前のブラッシングをしていますか?
毎回している 時々する 全くしない
【浴室で】

A5-1. 
 洗髪前後の入浴手順を教えてください。
洗髪前と後に湯船につかる
洗髪後だけ湯船につかる
洗髪前と後にシャワーのみ
その他 具体的に
   ※季節によって違う場合などは詳しくお知らせください。

A5-2. 
 髪を濡らした後、すぐに洗髪しますか?
 
すぐに洗髪する
少し時間をあけて洗髪する
その他 具体的に
   ※季節によって違う場合などは詳しくお知らせください。
【予洗い】

A6.

 シャンプー前に髪を濡らす時間
 は、どのくらいですか?
※使っていない方には「0」とご記入ください。
 シャワーで
 洗面器で
【洗髪時】
A7-1.
 洗髪時にお使いの水は何ですか?
水道水 入浴剤を入れた水 イオン水 温泉水
その他 具体的に
A7-2.
 シャンプー時に泡がついている
 時間はどのくらいですか?
 

A7-3.

 1度洗いですか?2度洗いですか?
1度洗い
2度洗い
その他 具体的に

A7-4.

 洗髪時に洗髪ブラシや
 マッサージャーなど
 器具を使っていますか?
毎回使っている 時々使っている 全く使わない

※お使いの場合、どのような器具をお使いかお知らせください。
 
【すすぎ】

A8.

 すすぎには、どのくらい時間を
 かけていますか?
※使っていない方には「0」とご記入ください。
 シャワーで
 洗面器で
【洗髪後】

A9-1.

 タオルドライ後の乾かし方で
 あてはまるものに
 チェックを入れてください。
*複数選択可
自然乾燥
ドライヤー 分  ※使用時間をご記入ください。
扇風機

A9-2.
 髪を乾かす場所はどこですか
*複数選択可
洗面所
冷暖房器具がある部屋(リビング・寝室など)
その他 具体的に
   ※季節によって違う場合などは詳しくお知らせください。
【スタイリング】

A10-1.

  ヘアアイロンを使っていますか?
使っている  ※使用時間をご記入ください。
使っていない
A10-2.
 ドライヤーやヘアアイロン等の
 熱器具の使い方で不安な点は
 どこですか?
 
A10-3.
 普段使うブラシやクシの種類は
 何ですか?
*複数選択可
ナイロンブラシ 動物毛ブラシ クシ・コーム
ブラシやクシは使っていない
その他 具体的に
A10-4.
 ブラシやクシは定期的に
 消毒していますか?
している していない
【お使いの物】

A11-1.

 普段から頭髪にお使いの物が
 あればチェックを入れてください。
*複数選択可
育毛剤 洗い流さないトリートメント
整髪料 その他
使っているものは無い

A11-2.

 A11-1でお使いの商品名を
 教えてください。
※お悩みの原因を探すために
 お尋ねしております。
  【商品名】
 
 ※使っている物が無い場合は「なし」とご記入ください。
B1.
 プレシュアを使いたい理由は何ですか?
 当てはまるものをお選びください。
*複数選択可
自分で使うシャンプーを探している
家族で使うシャンプーを探している
今後のためのお悩み予防やエイジングケアのために
無添加や天然由来成分の肌に優しい製品を使いたい
B2.
 無添加・ノンシリコンシャンプーのご使用は
 プレシュアが初めてですか?
はい
いいえ、以前使ったことがある。または、今も使っている
   【商品名】

B3.

 普段のシャンプー選びで重視している点は
 どこですか?
*複数選択可
泡立ち 髪に香りが残る
髪の仕上がり 頭皮の仕上がり
無添加 ノンシリコン オーガニック
安全性 ブランド
その他 具体的に

B4.

 シャンプーはどちらで購入されますか?
ドラッグストア等の店舗
美容・理容室・エステティックサロン等の専門店
通信販売
その他 具体的に
B5.
 現在お使いの
 シャンプーについて
B5-1.
 シャンプーの商品名を
 お知らせください。

 【商品名】
 【容量】 ml

B5-2.

 B5-1でお答えのシャンプーの
 使用歴はどれくらいですか?
現在、この他にも様々なシャンプーを試している。(使用歴10日未満)
現在、このシャンプーを使い続けて1ヶ月未満である。
現在、このシャンプーを使い続けて1ヶ月以上である。
※1ヶ月以上は使用歴をお知らせください。使用歴 ヶ月
B5-3.
 シャンプー1本をどのくらいの
 期間で使い切りますか?
  ヶ月
B5-4.
 お使いのシャンプーは
 何人でご使用ですか?
ご本人様1人
2人
3人
4人以上

B5-5.

 リンスやトリートメントなど
 お使いのものにチェックを
 入れてください。
*複数選択可
リンス
コンディショナー
トリートメント
使っていない

B5-6.

 B5-5.でお使いの商品名を
 教えてください。
  【商品名】
 

 ※使っていない場合は「なし」とご記入ください。
C1.
 定期的に利用しているサービスはありますか?
 ※お店や他人から受けるサービスであり、
 ご自身でされるものは除きます。
*複数選択可
定期的に利用するサービスは無い
ドライサウナ ミストサウナ 赤外線サウナ
岩盤浴 ヘッドスパ フェイシャルケア
その他 具体的に:
C2.
 スキンケアについて
 

C2-1.

 お使いのアイテムを
 全てお選びください。
*複数選択可
何も使っていない 洗顔料 メイククレンジング
化粧水 乳液 クリーム 美容液
オールインワン
その他 具体的に:

C2-2.
 C2-1でお使いの
 商品名を教えてください。
 
 ※何も使っていない方は「なし」とご記入ください。

C2-3.

 今まで肌に合わなかった
 スキンケア商品があれば
 教えて下さい。
 
 ※該当しない場合は「なし」とご記入ください。
C3.
 摂取しているサプリメントの種類、銘柄を教えてください。
 
C4.
 ダイエットしていますか?
現在ダイエット中
1年以内にダイエットを行なったことがある
していない
C5.
 あてはまるものにチェックを入れてください。
*複数選択可
不規則な生活、夜更かしが多い
偏食が多い、油っこいものが好き
タバコを吸う
ストレスを感じることが多い
必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。