「定期便プレミアム」お申込みフォーム
商品ご購入が3回目よりご利用いただけます
※定期便をご利用中の方で、「内容変更」や「今回のみのご注文」がある場合は、こちらのページをご利用ください。
 

1.定期便でお届けする商品の個数をご記入ください。(必須)

商品名 (容量)
ご提供価格
コード
数量
シャンプーA30 お徳用500ml
希望価格8,000円+税 → 4,500+税
         (4,950円)
680
シャンプーFノーマル 400ml
希望価格7,600円+税 → 3,900+税
         (4,290円)
681
シャンプーFしっとり 400ml
希望価格7,600円+税 →3,900+税
         (4,290円)
682
トリートメント 350ml
希望価格8,800円+税 →4,000+税
         (4,400円)
683
頭皮エキス 100ml
希望価格6,250円+税 →4,000+税
         (4,400円)
684
ヘア美容液 スプレー式 200ml
希望価格4,000円+税 →3,000+税
         (3,300円)
685
ヘア美容液 詰替パウチ お徳用450ml
ヘア美容液を初回お求めの方には「スプレー容器」プレゼント
希望価格5,800円+税 → 3,800+税
         (4,180円)
686
モイスチャーオイルEX 30ml
希望価格5,800円+税 →2,800+税
         (3,080円)
687
化粧水(濃厚保湿液)120ml
希望価格5,600円+税 →2,700+税
         (2,970円)
688
乳液(濃厚美容液)80ml
希望価格5,600円+税 →2,700+税
         (2,970円)
689

2.定期便のお届けサイクルをお選びください。(必須)

・定期便1回目はお申込み後に発送の手配をいたします。
 2回目以降は1回目の発送を基点に
 ご選択のサイクルでお届けいたします。

・商品がお手元に余っている場合など
 一時的にお休みすることも可能です。
 次回お届け前までにご連絡下さい。

・途中でのサイクル変更も承ります。
 お客様の最適サイクルをご提案しております。
 お気軽にご相談ください。
60日コース
70日コース
80日コース
90日コース

3.お支払い方法をお選びください。(必須)

 郵便・コンビニ払込【1回払い/2回払い】
※【2回払い】は、ご購入金額の合計が
 「1万5千円+税」以上のお求めにてご利用いただけます。
郵便・コンビニ払込【1回払い】
郵便・コンビニ払込【2回払い】
 ※ご購入金額の合計が「1万5千円+税」以上
  お求めにてご利用いただけます。
 代金引換 
代金引換
 佐川急便e-コレクト(クレジットカード払い)
※「佐川急便e-コレクト」は、商品配達時のその場で
 専用端末機にてクレジットカード決済を行う
 お支払い方法です。
 商品お届け時に、クレジットカードをご提示下さい。
 クレジットカード情報のご入力は不要です。

「佐川急便e-コレクト」についての詳細はこちら

佐川急便e-コレクト
 (クレジットカード払い)

4.定期便のお届けにご希望がございましたらお選びください。

(1)配達指定について
・ご希望のご指定で毎回お届けいたします。

・ご指定のご変更も承ります。
 次回お届け前にご連絡ください。

・「曜日指定」をご希望の場合は
 5日以上の余裕をもって
ご連絡ください。

・天災や交通事情により、お届けが遅れる場合がございます。
 予めご了承ください。
【曜日指定】 【時間帯指定】
   
【ご希望日など】
 具体的なご希望日などございましたらご記入ください。
【宅配ボックスのご利用】
 宅配ボックスのご利用をご希望の場合は
 チェックをつけてください。

  ご不在時は宅配ボックスへお願いします。
※ご注意※
 
宅配ボックスのご利用は、お支払い方法が
 「郵便・コンビニ払込」をご選択
の場合のみ
 となります。
(2)割引金券のご使用
・ご紹介御礼の「500円割引金券」をお持ちの場合はご使用いただけます。
・ご紹介御礼についてはこちらをご覧ください。
 
 

5.お客様のご登録情報をご記入ください。(必須)

 お名前   様 例:山田 花子
 電話番号   例:03-1234-5678
 Eメールアドレス ※弊社からの自動返信メールが受信できるメールアドレスを
 半角で正確にご記入ください。

 

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・次回お届け日が近づくと「事前ご案内メール」で【お届け内容】をお知らせします。
・定期便を発送後に「発送通知メール」で【お荷物問い合せ番号、ご請求金額、
 到着予定日】
をお知らせします。

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・メールアドレスが正しく入力されているか、再度ご確認ください。
・弊社からのメールが受信できるよう、設定のご確認をお願いいたします。
・迷惑メール対策でドメイン受信設定にて、弊社メールを受信される場合は
 「eco-house.biz」が受信できるよう、ご設定ください。
(ドメインとは@記号の後に続く名前のことです)
 生年月日  西暦  例:1970年1月1日

6.ご登録情報の変更がある場合はご記入ください。

 お名前   様 例:山田 花子
 フリガナ   様 
 郵便番号   例:123-4567
 ご住所  
 マンション・アパート名等  
 電話番号   例:03-1234-5678

7.弊社へのご連絡事項がございましたらお書き添えください。