「定期便プレミアム」お申込みフォーム
商品ご購入が3回目よりご利用いただけます
※定期便をご利用中の方で、「内容変更」や「今回のみのご注文」がある場合は、こちらのページをご利用ください。
 

 ご注文商品と同数のミニサイズをご一緒します。下記よりお選びください。
  例:本商品を2本ご注文 → ミニサイズを2個お選びいただけます。
  ※未選択や、選択個数が異なっている場合は、弊社でお選びしてお届けします。
ミニサイズ
コード
個数
ミニサイズ
コード
個数
シャンプーA30 30ml
131
頭皮エキス 5mll
138
シャンプーFノーマル 30ml
133
ヘア美容液 15ml
139
シャンプーFしっとり 30ml
135
化粧水 15ml
140
トリートメント 30ml
137
乳液 15ml
141

1.定期便でお届けする商品の個数をご記入ください。(必須)

商品名 (容量)
ご提供価格
コード
数量
シャンプーA30 お徳用500ml
希望価格8,000円+税 → 4,800+税
670
シャンプーFノーマル 400ml
希望価格7,600円+税 → 4,000+税
671
シャンプーFしっとり 400ml
希望価格7,600円+税 → 4,000+税
672


トリートメント 350ml
希望価格8,800円+税 → 4,800+税

673

頭皮エキス 100ml
希望価格6,250円+税 → 4,500+税
674
ヘア美容液 スプレー式 200ml
※定期購入可能になりました
希望価格4,000円+税 → 3,000+税
675
ヘア美容液 詰替パウチ お徳用450ml
ヘア美容液を初回お求めの方には「スプレー容器」プレゼント
希望価格5,800円+税 → 3,980+税
676


モイスチャーオイルEX 30ml
希望価格5,800円+税 → 3,500+税

677

化粧水
120ml
希望価格5,600円+税 → 3,000+税
678

乳液
80ml
希望価格5,600円+税 → 3,000+税
679

2.定期便のお届けサイクルをお選びください。(必須)

・定期便1回目はお申込み後に発送の手配をいたします。
 2回目以降は1回目の発送を基点に
 ご選択のサイクルでお届けいたします。

・商品がお手元に余っている場合など
 一時的にお休みすることも可能です。
 次回お届け前までにご連絡下さい。

・途中でのサイクル変更も承ります。
 お客様の最適サイクルをご提案しております。
 お気軽にご相談ください。
60日コース
70日コース
80日コース
90日コース

3.定期便のお届けにご希望がございましたらお選びください。

・ご希望のご指定で毎回お届けいたします。

・ご指定のご変更も承ります。
 次回お届け前にご連絡ください。

・「曜日指定」をご希望の場合は
 5日以上の余裕をもって
ご連絡ください。

・天災や交通事情により、お届けが遅れる場合がございます。
 予めご了承ください。
【曜日指定】 【時間帯指定】
   
【ご希望日など】
 具体的なご希望日などございましたらご記入ください。
【宅配ボックスのご利用】
 宅配ボックスのご利用をご希望の場合は
 チェックをつけてください。

  ご不在時は宅配ボックスへお願いします。
※ご注意※
 
宅配ボックスのご利用は、お支払い方法が
 「郵便・コンビニ払込」をご選択
の場合のみ
 となります。

4.お支払い方法をお選びください。(必須)

 郵便・コンビニ払込【1回払い/2回払い】
※【2回払い】は、ご購入金額の合計が
 「1万5千円+税」以上のお求めにてご利用いただけます。
郵便・コンビニ払込【1回払い】
郵便・コンビニ払込【2回払い】
 ※ご購入金額の合計が「1万5千円+税」以上
  お求めにてご利用いただけます。
 代金引換 
代金引換
 佐川急便e-コレクト(クレジットカード払い)
※「佐川急便e-コレクト」は、商品配達時のその場で
 専用端末機にてクレジットカード決済を行う
 お支払い方法です。
 商品お届け時に、クレジットカードをご提示下さい。
 クレジットカード情報のご入力は不要です。

「佐川急便e-コレクト」についての詳細はこちら

佐川急便e-コレクト
 (クレジットカード払い)

5.お客様のご登録情報をご記入ください。(必須)

 お名前   様 例:山田 花子
 電話番号   例:03-1234-5678
 Eメールアドレス ※弊社からの自動返信メールが受信できるメールアドレスを
 半角で正確にご記入ください。

 

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・次回お届け日が近づくと「事前ご案内メール」で【お届け内容】をお知らせします。
・定期便を発送後に「発送通知メール」で【お荷物問い合せ番号、ご請求金額、
 到着予定日】
をお知らせします。

<弊社からのメールをご希望のお客様>
・メールアドレスが正しく入力されているか、再度ご確認ください。
・弊社からのメールが受信できるよう、設定のご確認をお願いいたします。
・迷惑メール対策でドメイン受信設定にて、弊社メールを受信される場合は
 「eco-house.biz」が受信できるよう、ご設定ください。
(ドメインとは@記号の後に続く名前のことです)
 生年月日  西暦  例:1970年1月1日

6.ご登録情報の変更がある場合はご記入ください。

 お名前   様 例:山田 花子
 フリガナ   様 
 郵便番号   例:123-4567
 ご住所  
 マンション・アパート名等  
 電話番号   例:03-1234-5678

7.弊社へのご連絡事項がございましたらお書き添えください。