無料試供品 お申込みフォーム

 
 ご希望の試供品を、いずれか「1種類」お選びください。
  (いずれか1種類、お一人様・お一家族1回限り)
  A30試供品・・・毛根の衰えによる抜け毛・細毛対策、薬品ダメージ対策、ハリコシボリュームアップ
  Fノーマル試供品・・・安心安全・無添加・天然・仕上がりを徹底追求、親子で使える
  Fしっとり試供品・・・保湿力を徹底強化、広がりをおさえてサラサラにまとまる
  弊社へ委任する・・・どのシャンプーを使えばよいか、判断が難しい方、決められない方
  ・アンケート内容から弊社でお選びします。


 試供品のお届け先をご記入ください。
お名前   様  例:山田 花子
フリガナ   様  例:ヤマダ ハナコ
郵便番号     例:123-4567
ご住所 ご自宅住所以外にはお届けしておりません。ご了承下さい。
 
 マンション・
 アパート名等
 
※ビルやマンション、アパートにお住まいの方は、こちらにご記入ください。
※お部屋番号なども忘れずにご記入ください。
電話番号 弊社から営業のお電話をすることはございません。
   例:03-1234-5678
※市外局番からご記入ください。
※携帯電話もご登録可能です。


  Eメールアドレス
弊社からのメール(自動返信含む)が受信できない場合、
試供品のお届けは致しておりません。
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お客様の受信設定をご確認ください。

 
※ 迷惑メール対策により、ドメイン受信設定で弊社メールを受信される場合は、
  「eco-house.biz」が受信できるように設定してください。
  (ドメイン名とは@記号の後に続く名前のことです)
※ 携帯電話のメールアドレスは弊社からのメールを受信できない場合があります。
性別   女性  男性
生年月日  西暦  例:1970年1月1日


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 どこで知りましたか?

 下記よりお選びください。

 

 ご選択の項目について、検索キーワード、サイト名、紙面名などを
 詳しくお知らせください。
 
  例:無添加シャンプーで検索
 ※ご紹介の場合、
   ご紹介特典の対象となります。
  ご紹介者様について
  ご記入下さい。
お名前
電話番号
ご住所
ご紹介者との続柄


1.
 
【髪のお悩み】
 あてはまるものにチェックを入れてください。
*複数選択可
抜け毛 薄い 細い ハリがない コシがない
産後の抜け毛 白髪
傷み パサつき ツヤがない キシミ
切れ毛 枝毛 からまり
ボリュームが無い ボリュームを落としたい
くせ毛(生まれつき) くせ毛(その後変わった)
うねり・縮れ(生まれつき) うねり・縮れ(その後変わった)
髪のお悩みは無い

2.
 
【頭皮のお悩み】
 あてはまるものにチェックを入れてください。
*複数選択可
フケ カユミ 頭皮のベタつき
頭皮の匂い 頭皮の乾燥 皮膚炎
頭皮のお悩みは無い

3.
 1・2のお悩みについて
 解消したい「優先順位」を教えてください。
1番
2番
3番

4.

 1・2 のお悩みについて
 気になり始めたのはいつですか?
*複数選択可
気になり始めたのは、最近〜1年以内である
1年以上、悩んでいる
5年以上、悩んでいる
生まれつきのもので悩んでいる
産後から悩んでいる
体調不良により悩んでいる
あてはまるものはない

5.

 1・2のお悩みについて
 悩んでいる特定の季節はありますか?
*複数選択可
季節を問わず、1年中悩んでいる
毎年、春に悩んでいる
毎年、梅雨に悩んでいる
毎年、夏に悩んでいる
毎年、秋に悩んでいる
毎年、冬に悩んでいる
あてはまるものはない

6.

 1・2のお悩みについて
 医師の診断を受けていますか?
現在通院中で、医師の診断によるもの
過去に受診し、医師の診断によるもの
一度も受診したことがない、ご自身の判断のみ
7.
 「産後の抜け毛」にお悩みの方は
 現在産後何ヶ月ですか?
産後 ヶ月

8.
 髪の長さ
ショート(耳下より短い)
セミロング(肩までの長さ)
ロング(肩より長い)

9.
 髪の量
少ない 普通 多い

10.
 髪質
柔らかい 普通 硬い

11.
 髪は生まれつきのくせ毛ですか?
 ストレートですか?
くせ毛 ストレート

12.
 普段のスタイリングは?
ボリュームが出るようにスタイリングしている
ボリュームを抑えるようにスタイリングしている

13.

 肌質
脂性肌 普通肌 乾燥肌 混合肌

14.
 医師の診断を受けたアレルギーがあれば、
 項目や指導内容(注意事項)を教えてください。
※アレルギーが無い場合は「なし」とご記入ください。
 

15.
 医師の診断を受けたアトピーがあれば、
 症状や指導内容(注意事項)を教えてください。
※アトピーが無い場合は「なし」とご記入ください。
 

16.
 毛染めの種類は何ですか?
*複数選択可
白髪染め
白髪染め(泡タイプ)
白髪染め(トリートメントタイプ)
白髪染め(ヘアマニキュア)
ヘアカラー
ヘアカラー(泡タイプ)
ヘアマニキュア
ヘナ
していない

17.
 毛染めはどちらでされましたか?
美容室などのお店
ご自宅
していない

18.
 最後に毛染めをしたのはいつ頃ですか?
10日以内 10日〜1ヶ月以内
1ヶ月〜3ヶ月以内 3ヶ月以上前
一度もしたことがない

19.
 パーマの種類は何ですか?
髪をまっすぐにするために、ストレートパーマ・縮毛矯正をかけている
髪にボリュームを出すために、髪全体にかけている
毛先をアレンジするために、部分的にかけている
かけていない

20.
 最後にパーマをかけたのはいつ頃ですか?
10日以内 10日〜1ヶ月以内
1ヶ月〜3ヶ月以内 3ヶ月以上前
一度もかけたことがない

21.
 現在お使いのシャンプー名をお知らせください。
【シャンプー名】
 

22.
 21のシャンプーの使用歴はどれくらいですか?
現在、この他にも様々なシャンプーを試している。(使用歴10日未満)
現在、このシャンプーを使い続けて1ヶ月未満である。
現在、このシャンプーを使い続けて1ヶ月以上である。
※1ヶ月以上は使用歴をお知らせください。
使用歴:
ヶ月

23.
 リンスやトリートメントなど、お使いのものをお知らせください。
*複数選択可
リンス
コンディショナー
トリートメント
育毛剤
洗い流さないトリートメント
整髪料
その他
使っているものは無い

24.
 23でお使いの商品名を教えてください。
【商品名】 ※使っている物が無い場合は「なし」とご記入ください。
 

25.

 洗髪は毎日していますか?
毎日 1日おき 2日おき 3日おき
その他 具体的に

26.
 いつ洗髪をしていますか?
朝のみ 夜のみ 朝と夜の1日2回
その他 具体的に

27.

 頭皮マッサージをしていますか?
入浴中、シャンプーの泡がついている時にしている
入浴中、シャンプーの泡がついていない時にしている
入浴中以外にしている
していない
【入浴前】

28.

 入浴前のブラッシングをしていますか?
毎回している 時々する 全くしない
【浴室で】

29.
 洗髪前後の入浴手順を教えてください。
洗髪前と後に湯船につかる
洗髪後だけ湯船につかる
洗髪前も後もシャワーのみ
その他 具体的に
   ※季節によって違う場合などは詳しくお知らせください。
【予洗い】

30.

 シャンプー前に髪を濡らす時間
 は、どのくらいですか?
※使っていない方には「0」とご記入ください。
 シャワーで
 洗面器で
【洗髪時】

31.

 洗髪時にお使いの水は何ですか?
水道水 入浴剤を入れた水 イオン水 温泉水
その他 具体的に

32.

 シャンプー時に泡がついている
 時間はどのくらいですか?
 

33.

 1度洗いですか?2度洗いですか?
1度洗い
2度洗い
その他 具体的に

34.

 洗髪時に洗髪ブラシや
 マッサージャーなど
 器具を使っていますか?
毎回使っている 時々使っている 全く使わない

※お使いの場合、どのような器具をお使いかお知らせください。
 
【すすぎ】

35.

 すすぎには、どのくらい時間を
 かけていますか?
※使っていない方には「0」とご記入ください。
 シャワーで
 洗面器で
【洗髪後】

36.

 タオルドライ後の乾かし方で
 あてはまるものに
 チェックを入れてください。
*複数選択可
自然乾燥
ドライヤー 分  ※使用時間をご記入ください。
扇風機

37.
 髪を乾かす場所はどこですか
*複数選択可
洗面所
冷暖房器具がある部屋(リビング・寝室など)
その他 具体的に
   ※季節によって違う場合などは詳しくお知らせください。
【スタイリング】

38.

 普段使うブラシやクシの種類は
 何ですか?
*複数選択可
ナイロンブラシ 動物毛ブラシ クシ・コーム
ブラシやクシは使っていない
その他 具体的に

39.

 ブラシやクシは定期的に
 消毒していますか?
している していない

40.
 あてはまるものにチェックを入れてください。
*複数選択可
分け目がいつも同じである
帽子やヘルメットをかぶることが多い
髪や頭皮が半乾きのまま寝ることが多い
スタイリングで巻髪や逆毛にすることが多い
現在ダイエット中である
不規則な生活、夜更かしが多い
偏食が多い、油っこいものが好き
タバコを吸う
ストレスを感じることが多い
あてはまるものはない


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